אנשים רבים, המתפרנסים ממקצועות ועיסוקים שונים, כגון בנייה, הוראה, רפואה או נגינה, חוששים מהיום בו בריאותם תפגע כתוצאה מתאונה או מחלה והם לא יוכלו להמשיך ולעבוד במקצוע או בעיסוק שלהם. על מנת שיוכלו להבטיח את עתידם הכלכלי, הם רוכשים פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי פרטית באחת מחברות הביטוח. מטרת הכיסוי הביטוחי היא לאפשר למבוטחים לחיות את חייהם בתחושת ביטחון, מתוך ידיעה שבעת צרה הם יהיו זכאים לפיצוי כספי חודשי ויוכלו להמשיך ולהתקיים באופן ראוי ומכובד.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי?
ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי הוא כיסוי רחב, שימושי וחשוב ביותר, שמבטח אתכם מפני מקרים בהם לא תוכלו לעבוד במקצוע שלכם בגלל סיבות רפואיות. כלומר, אם איבדתם את היכולת לעבוד במקצוע או בעיסוק שבו עבדתם לפני אותו אירוע ביטוחי, תהיו זכאים לקבל מחברת הביטוח בכל חודש, סכום כסף כפיצוי. שתדעו, קיימת גם אפשרות לרכוש כיסוי חלקי מפני אובדן כושר עבודה מקצועי. המשמעות היא שאם לא תוכלו לעבוד באותו מקצוע או עיסוק בצורה חלקית בלבד, הפיצוי הכספי שתקבלו יהיה בהתאם. שימו לב, תגמולי הביטוח יינתנו לאחר שתושלם תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה (שעומדת בדרך כלל על 3 חודשים) ובכפוף לעמידה בתנאי הפוליסה.
ההבדל המרכזי בין ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי לבין הכיסוי הבסיסי הקיים בפוליסות אובדן כושר עבודה רגילות, הוא שאין בו את ההגדרה הרחבה של "עיסוק סביר אחר". ביטוח אובדן כושר עבודה סטנדרטי שיש לכם בקרן הפנסיה למשל, מכסה מקרים בהם המבוטח לא יכול לעבוד בעיסוק בו עבד או בכל עיסוק סביר אחר, שמתאים להשכלה, להכשרה ולניסיון המקצועי שלו. בפועל, חברות הביטוח משתמשות בהגדרה זו של עיסוק סביר אחר, כדי לשלול מהמבוטחים את הזכאות לקבל פיצוי כספי. כך, הן מצביעות על עבודה כלשהי אותה הם מסוגלים לבצע, מה שמוביל לדחיית התביעה שלהם ומקטין משמעותית את הסיכויים שיקבלו פיצויים.
פוליסות של ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי שכוללות רק את המקצוע/העיסוק של המבוטח לפני מקרה הביטוח, הן בדרך כלל יקרות יותר מהפוליסות הבסיסיות אבל הן גם מעניקות סיכוי גדול יותר לקבל את הפיצוי בעת הצורך. בנוסף, הביטוח הזה מאפשר למבוטח לקבל פיצוי בגלל שאינו יכול לעבוד במקצוע שלו, אך מתיר לו לעבוד במקצוע או עיסוק אחרים. לכן, הן גם נחשבות למקיפות ולכדאיות הרבה יותר. ישנה אפשרות לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה במחירים נמוכים יותר, אולם הכיסוי יהיה לרוב מוגבל לתקופת זמן מסוימת ואחר כך תחול שוב הדרישה של "עיסוק סביר אחר".
מה צריך להוכיח כדי לזכות בפיצוי כספי?
הדבר הראשון שאותו בוחנות חברת הביטוח בתביעות לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, הוא איזה סוג של כיסוי רכש המבוטח. במקרה של כיסוי מפני אובדן כושר עבודה מקצועי, המבוטח צריך להראות שהיכולת שלו לעבוד באותו מקצוע שבו עבד קודם לכן, ירדה בשיעור של 75% לפחות. חשוב להדגיש, לא מדובר פה על נכות רפואית כללית שנבחנת לפי קריטריונים אובייקטיביים החלים על כל המקרים בצורה דומה אלא על אובדן כושר עבודה שנבחן בצורה סובייקטיבית, כל מקרה לגופו לפי הנסיבות המיוחדות לו. בכל מקרה שבו המבוטח שנפגע או חלה יצליח להראות שאינו יכול עוד לעבוד במקצוע שלו, הוא יקבל פיצוי כספי מכוח אובדן כושר עבודה מקצועי.
כיצד תמצו את זכויותיכם?
למרות שעל פניו, הדרך לקבלת הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה מקצועי אמורה להיות קלה ומהירה, במציאות זה לא תמיד ככה. שכן, חברות הביטוח מקשות לא פעם על ציבור המבוטחים למצות את זכויותיהם, בין אם בצורה מלאה או חלקית ומשתמשות בנימוקים שונים. ישנם מקרים שחברת הביטוח תטען שאי הכושר לעבוד במקצוע היה לזמן קצר ולא עבר את תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה או שתכיר באי כושר מקצועי לחודשים ספורים בלבד. במקרים אחרים דוחה חברת הביטוח את הזכאות לחלוטין בטענה שהמבוטח לא גילה את מלוא הפרטים לגבי מצבו הרפואי בעת שרכש את הביטוח או שרמת אי הכושר של המבוטח נמוכה מ-75% וכדומה. בכל אותם מצבים לא נעימים, עולה צורך לפנות בתביעה משפטית לערכאה הרלבנטית, מה שכרוך בעלויות כספיות וגוזל זמן יקר ואנרגיות נפשיות. לכן, אנו ממליצים להגיש את התביעה לחברת הביטוח בליווי של עו"ד המתמחה בתחום. עורך הדין בקיא בחוקים הרלבנטיים, בהלכות הפסיקה, בנהלי הביטוח ויודע איך להתנהל בצורה הנכונה, המקצועית והיעילה ביותר מול חברות הביטוח או בית המשפט, כדי למצות את זכויותיו החוקיות של המבוטח עד תום.
הכהן – ברק משרד עו"ד ונוטריון מתמחה בטיפול מהיר ומוצלח בתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי. למשרדנו וותק רב וניסיון עשיר בתחום אובדן כושר עבודה ואנו נעשה את מירב המאמצים כדי להשיג לכל אחד ואחת מכם את הפיצוי המקסימלי, בהתאם לנסיבות המקרה. אנו עומדים לרשותכם בכל עת.
