במקרה שלפנינו, רכש אדם מחברת מגדל לביטוח בע"מ ארבע פוליסות ביטוח חיים. שתיים מתוך הפוליסות היו של תשלום פיצויים חודשיים ושחרור מחובת תשלום הפרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט.
האדם שתבע את חברת מגדל עבד בצורה מסודרת באותו מקום עבודה חמש שנים קודם לאיבוד כושר עבודתו. לאחר מכן, עבר סדרה של ניתוחים שהובילו לאובדן כושר העבודה. בעקבות זאת, פנה לחברת הביטוח בתביעה לתשלום פיצויים חודשיים. חברת הביטוח שילמה את פיצויי אובדן כושר העבודה החודשיים עד לחודש מרץ 2007 ולאחר מכן הפסיקה את התשלומים ביוזמתה, מה שהוביל למקרה התביעה המפורט כאן.
טיעוני הצדדים
חברת הביטוח טענה כי התובע לא איבד 75% מכושר עבודתו וכי העילות לתביעתו התיישנו בעקבות שיפור במצבו הבריאותי. לפי חברת הביטוח, לא ידוע איזו מחלה היא זו שפגעה בכושר עבודתו של התובע ומונעת ממנו להמשיך ולעסוק בעבודתו ומה השפעתה. בנוסף, לפי חברת הביטוח מכיוון שהתובע הפסיק לשלם את דמי הביטוח שלו, הפוליסות שלו בוטלו ולא נותרו לו זכויות מהן.
האדם שתבע את חברת מגדל שטח את ההיסטוריה הרפואית שהובילה לאובדן כושר העבודה שלו. הוא עבר שני ניתוחים לקיבוע חוליות וניתוח נוסף לחידוש הקיבוע. למרות שלושת הניתוחים, הוסיף לסבול מכאבים עזים שבעקבותיהם קיבל טיפולים כגון הידרותרפיה ופיזיותרפיה והותוו לו משככי כאבים על בסיס קבוע. לאחר שכל הטיפולים הנ"ל לא עזרו, עבר התובע שני ניתוחים נוספים להחדרת אלקטרודה לחלל האפידורלי. לאחר הניתוח השני, לפי טענת התובע, התגלתה אצלו מחלת הסוכרת והוא נאלץ להתחיל להזריק אינסולין. בעקבות כל הניתוחים והטיפולים לקה התובע גם בבעיות נפשיות והוא החל לקבל טיפולים פסיכיאטריים.
לטענת התובע, בעקבות הניתוח הראשון, הוא לא חזר לעבודתו ולא היה מסוגל לעבוד בכל עבודה אחרת בגלל הכאבים העזים שסבל מהם ומגבלותיו התפקודיות. הוא פוטר מעבודתו וניסה לחזור לעבודתו הקודמת בהיקף של חצי משרה אך לא הצליח להתמיד בעבודה לאור בעיותיו הרפואיות הרבות.
על בית המשפט היה להכריע האם התובע אכן איבד את כושר עבודתו בשיעור של למעלה מ – 75% והוא לא יכול לחזור לעבודתו. במקרה כזה, על חברת הביטוח לשלם לו את הפיצויים החודשיים. אם לא כך הדבר, הרי שהפוליסה כבר אינה תקפה מכיוון שהתובע חדל מלשלם את פרמיות הביטוח.
התובע טען כי עצם העובדה כי חברת הביטוח הכירה מייד לאחר הניתוח באובדן כושר עבודה, ושילמה לו בהתאם, משמעותה היא כי היה עליה להמשיך ולשלם לו פיצויים חודשיים מכיוון שמצבו הבריאותי לא השתפר. הפסקת תשלום הפיצויים החודשיים התבצעה, לטענת התובע, ללא מכתב דחייה וללא כל נימוק להחלטה.
פסק הדין
בית המשפט פסק כי התובע יצא ידי חובתו כשהגיש את התעודות הרפואיות לחברת הביטוח וקיבל פיצויים למשך כשנתיים והוכיח את העדר כושר העבודה בהתאם להגדרת הפוליסה שלו.
אם רצתה חברת הביטוח להפריך את האמור בתעודות הרפואיות היה עליה להמציא ראיות מתאימות, במיוחד לאור העובדה כי היא אישרה את זכאות התובע לקבלת פיצויים של אובדן כושר עבודה ולאור העובדה כי הוא עומד בהגדרת הפוליסה.
מומחים אישרו כי מצבו של התובע רק החמיר עם הזמן ולא השתפר. לפיכך, השתכנע בית המשפט שהתובע אכן איבד את כושר עבודתו ואינו יכול לחזור לעסוק בעבודתו או בעבודה דומה לה.
מכיוון שכך, לא רק שחברת הביטוח לא הוכיחה כי מצבו הרפואי של התובע השתפר וכי הוא יכול לחזור לעבודתו, התובע הוכיח בצורה שאינו משתמעת לשתי פנים כי אין לו יכולת לחזור ולעסוק בעיסוקים מקבילים.
חברת הביטוח לא פעלה להפרכת האמור בתעודות הרפואיות שסיפק התובע ולא הודיעה לו באופן רשמי על הסיבה לדחיית תביעתו ולהפסקת תשלומי הפיצויים. על חברת הביטוח מוטל לפרט כבר בהזדמנות הראשונה את הנימוקים לדחיית תביעה של מבוטח ולא היא לא תהייה רשאית להעלות בהמשך טענות נוספות.
עקב כך, פסק בית המשפט לטובת התובע. לפי פסיקת בית המשפט, התובע היה עובד בכיר שעולמו חרב עליו בעקבות סדרת ניתוחים קשים. הוא הוכיח כי הוא סובל בעקבות הניתוחים מבעיות אורטופדיות ונוירולוגיות, מסוכרת, מכאבים ומתופעות לוואי פסיכיאטריות שמשפיעות בצורה ישירה על כושר העבודה שלו. חברת הביטוח הפסיקה לשלם את הפיצויים החודשיים ללא טעם אמיתי ושלא כדין. טענתה כי המבוטח יכול לעבוד בעבודה אחרת אינה הגיונית ואין לה בסיס עובדתי או משפטי.
