מהו אובדן כושר עבודה? כיצד אפשר להגדירו?
למעשה, מדובר בכל מקרה בו אדם נפגע עד כדי מצב בו הוא אינו יכול לעבוד עוד כבעבר. אובדן כושר עבודה יכול להיגרם מתאונה מחלה או שילוב של מספר בעיות רפואיות שנגרמו בתקופה בה הינך מבוטח. פוליסות הביטוח השונות נוגעות גם ברמת הפגיעה וביכולת של האדם לעבוד בעבודה כלשהי, אך זהו לא המקום לדון בעניינים אלו. כאן נעסוק בתלאות הביורוקרטיות איתן צריך להתמודד הנפגע לאחר שאיבד מכושר עבודתו.
ראשית, ניתן כאן כמה דוגמאות למקרים בהם אדם איבד את כושר העבודה שלו:
א. אדם שנפצע בבית ושבר חוליה בגבו (ולכן יהיה מרותק למיטתו)
ב. כַנַר ששבר את ידו (ולכן לא יכול לעסוק במקצוע שלו)
ג. אדם שבגופו התגלה סרטן אלים בשלב מתקדם (ובמצבו, ברור שלא יוכל להמשיך לעבוד כלל)
מה צריך לעשות אדם שאיבד את כושר עבודתו?
במקרה של אובדן כושר עבודה, על הנפגע להגיש תביעה בעניין בכדי לזכות בפיצויים – כספים אשר יסייעו לו להתמודד עם המצב החדש, לממן את הטיפולים והעזרים הרפואיים להם הוא זקוק ועוד. כאן, נחלק העניין לשניים:
1. תביעה מול המוסד לביטוח לאומי
כל אזרח ישראלי מבוטח על ידי המוסד לביטוח לאומי ולכן, כאשר הוא נפגע ומאבד מכושר עבודתו, הוא זכאי לתשלום קצבאות מסוימות, שיפצו אותו על פגיעתו, מטעם המדינה. כדי לעשות זאת, על הנפגע להגיש תביעת זכאות לגמלה, על ידי ביצוע השלבים הבאים:
לקבל טופס מתאים מהביטוח הלאומי – במקרה של תאונה תביעה לתשלום דמי תאונה
בסניף הביטוח הלאומי הקרוב לביתו
במקרה של מחלה – לקבל טופס תביעה לקצבת נכות כללית
למלא את הטופס, כולל
פנייה לרופא האישי שימלא את חלקו
להגיש את הטופס במלואו
תוך 90 יום מיום התאונה או במקרה של קצבת נכות כללית
עד לחלוף שנה ממועד אי הכושר(ניתן להגיש מעבר לתקופה זו אולם תשולם גמלה רטרואקטיבית למשך שנה בלבד.
להמתין לתגובת הביטוח הלאומי
לגבי התביעה שהוגשה ולהשלים אישורים כנדרש ע"י הביטוח הלאומי
להיבדק ע"י ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי הכוללת רופאים בכל התחומים
בהם טענת כי הינך סובל מבעיות רפואיות
** חשוב לזכור: במקרה של תאונה, הגמלה המשולמת למבוטח בביטוח לאומי אינה גבוהה במיוחד ותשולם, לכל היותר, למשך 90 יום. במקרה של קצבת נכות כללית הרי ולאדם שנקבעה נכות כללית של 100% אי כושר תשולם קצבה חודשית של כ 2400 ₪ לחודש ללא קשר להכנסתו החודשית לפני מחלתו (לקצבה זו תוספות עבור ילדים מתחת לגיל 18)
2. תביעה מול חברת הביטוח
אנשים אשר החליטו שהם אינם מסתפקים בגמלה שיקבלו מהביטוח הלאומי, רוכשים פוליסה גם באופן פרטי, דרך חברת ביטוח. במקרה של אובדן כושר העבודה עליהם להגיש תביעה נגד אותה חברה, במטרה לקבל את כספי הביטוח. כאן, הביורוקרטיה יכולה להיות מתישה עוד יותר. אלו השלבים שצריך לעבור המבוטח עד לסיום התהליך:
שליחת 'טופס הודעה ראשונה לתביעת
אובדן כושר עבודה'
צירוף כל המסמכים הרפואיים לאותו טופס
צירוף 12 תלושי שכר אחרונים או
פירוט הכנסות מטעם רואה חשבון (לעצמאיים)
אישור משטרה במקרה של תאונת דרכים
אשר גרמה לאובדן כושר העבודה
פירוט החלטת המוסד לביטוח לאומי
במקרה של תאונת עבודה
אישור המעביד לגבי תקופת ההיעדרות מהעבודה
צילום המחאה מבוטלת
בדיקת החברה לגבי פרטי התביעה,
אשר תכלול לרוב גם בדיקה של רופא מטעם החברה
במקרה הצורך: שליחת חומרים נוספים או הגעה לבדיקות נוספות, בהתאם לבקשת חברת הביטוח
** חשוב לזכור: החלטת חברת הביטוח בתום התהליך אינה סופית. תמיד ניתן לתבוע את החברה בבית המשפט, בדרישה להפוך את ההחלטה או לשנות אותה. עם זאת, חשוב לזכור כי ישנה תקופת התיישנות של שלוש שנים בתחום זה, והיא מתייחסת לזמן שחולף מרגע התאונה ועד לפנייה לבית המשפט. כלומר, בזמן ההתנהלות מול חברת הביטוח עצמה, זמן ההתיישנות ממשיך להתארך ולגדול.
