שאלות נפוצות באובדן כושר עבודה

מדובר בכל מקרה בו אדם נפגע עד כדי מצב בו הוא אינו יכול לעבוד עוד כבעבר. אובדן כושר עבודה יכול להיגרם מתאונה מחלה או שילוב של מספר בעיות רפואיות שנגרמו בתקופה בה הינו מבוטח. במקרה של אובדן כושר עבודה, על הנפגע להגיש תביעה בעניין בכדי לזכות בפיצויים : מול ביטוח לאומי – כדי לזכות בגמלה ומול חברת הביטוח במידה ורכש פוליסה עם כיסוי למקרה של אבדן כושר עבודה.

פוליסות הביטוח השונות נוגעות גם ברמת הפגיעה וביכולת של האדם לעבוד בעבודה כלשהי. בדרך כלל הפוליסה דורשת אבדן כושר עבודה של 75% המקנה פיצוי מלא ולעיתים יש בפוליסה גם כיסוי לאבדן כושר עבודה חלקי. בכל מקרה ישנן מספר סוגים של פוליסות פוליסה מקצועית, עיסוקית ורצוי לבחון עם עו"ד את סוג הפוליסה כדי למצות את הזכויות.

בעקבות כניסתו לתוקף של צו ההרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, החל משנת 2008 יש לבטח כל עובד בביטוח פנסיוני. כאשר כל קרנות הפנסיה כוללות פנסיית נכות – שהיא המקבילה לכיסוי של אבדן כושר עבודה. החובה על המעביד אינו חלה כאשר לעובד כבר קיים ביטוח העונה לדרישות החוק וכולל אבדן כושר עבודה.

בדומה לשכיר, עצמאי אשר נכנס למצב של אבדן כושר עבודה יכול להגיש תביעה לפוליסת האבדן כושר עבודה שברשותו ובמקביל להגיש תביעה לביטוח לאומי ענף נכות כללית לקבלת קצבת נכות.

גובה הפיצוי החודשי בתביעת אבדן כושר עבודה המתקבל מהפוליסה הינו על פי סכום הכיסוי שנרכש עבור אבדן כושר עבודה ובתנאי שאינו עולה על 75% מהשכר לפני הכניסה לאבדן כושר עבודה. לדוגמא : אדם שהרויח 10000 ₪ ברוטו לחודש יוכל לקבל מכלל הפוליסות שברשותו יחדיו עד 7500 ₪ ( במקרים חריגים יש ביטוח ל 100% מהשכר ).

בקרן הפנסיה, הפיצוי עבור אבדן כושר עבודה מתקבל על פי השכר החודשי המבוטח בגינו הופרשו תגמולים לקרן הפנסיה ( לעיתים לא מופרש לקרן הפנסיה על מלוא השכר של העובד ).

בביטוח לאומי הגמלה של אבדן כושר עבודה אינה תלויה בשכר והיא זהה לכולם כאשר 100% אי כושר מקנה קצבה של 2400 ₪ נכון ל 2017.

חשוב לבחון את תנאי הפוליסות השונות ומומלץ להיעזר בעו"ד על מנת למצות את הזכויות באפן מכסימלי מכל הגורמים יחד.

במקרה כזה ניתן לתבוע אבדן כושר עבודה מפוליסת ביטוח של מקום העבודה או פוליסת מנהלים או פוליסה פרטית ולעיתים מכל הפוליסות במקביל ולקבל פיצוי חודשי המבטיח הכנסה קבועה.

אם קיימת קרן פנסיה יש להגיש את התביעה אשר נקראת "פנסיית נכות" לקרן הפנסיה.

בכל מקרה ובמקביל ניתן לתבוע גמלת נכות בביטוח לאומי.

הפוליסות החדשות אשר הופקו בשנים האחרונות הותאמו לגיל הפרישה 67 ומכסות התשלום החודשי עד גיל 67. אם מדובר בפוליסה ישנה תום התקופה בפוליסה נותר גיל 65 כפי שהיה גיל הפרישה בעבר. יש לבחון את תנאי הפוליסה ותאריך תום הנספח.

אבדן כושר עבודה מקצועי מכסה מצב בו אבד כושר העבודה למקצוע אשר נרכש ובוטח בפוליסה.

אבדן כושר עבודה עיסוקי מכסה מצב בו איבדת את כושר העבודה לעסוק בעיסוק עד למקרה אבדן הכושר כאשר העיסוק יכול להיות שונה מהמקצוע אותו רכשת.

נציין כי כיסוי מקצועי או עיסוקי קיים רק בביטוחים פרטיים או פוליסת ביטוח מנהלים ולא בקרן פנסיה ( למעט במקרים חריגים ).

כן, כמו בכל קרן פנסיה קים כיסוי לאבדן כושר עבודה במסגרת פנסיית נכות.

בנגוד לסברה הרווחת מותר למעביד לפטר אדם הנמצא באי כושר עבודה, בכפוף לתשלום מלוא הזכויות על פי החוק. במקרה כזו מעבר לזכויות של פיצויים הבראה חופשה וכו' ניתן לתבוע אבדן כושר עבודה מהפוליסות מקרן הפנסיה ומביטוח לאומי.

התשובה לשאלה זו מורכבת ותלויה במספר גורמים. אם מגישים תביעה לאבדן כושר עבודה מלא ( מעל 75% אי כושר ) מותר תאורטית לעבוד עד שיעור של 25% ולהשתכר עד 25% מהשכר לפני מקרה אבדן הכושר. עם זאת הסדר זה אינו מומלץ שכן לרב חברות הביטוח נתלות בעבודה החלקית וטוענות לכושר עבודה גבוה יותר השולל פיצוי. ניתן להגיע להסדר עם חברת הביטוח על תשלום חודשי קבוע בשיעור חלקי והמשך עבודה במקביל.

במקרה של תביעת כושר עבודה חלקי ניתן לעבוד בעבודה הקודמת או מהבית בהשלמה לאי הכושר הנקבע, למשל לתבוע 50% אי כושר ולעבוד 50% משרה ( זאת כאשר קיים בפוליסה כיסוי לאבדן כושר עבודה חלקי ).

ההכנסה מאבדן כושר עבודה הינה הכנסה חייבת במס ככל הכנסה אחרת מעבודה.

ניתן לקבל פטור ממס הכנסה כאשר הנכות הרפואית המשוקללת עולה על 89% לתקופה של מעל 6 חודשים ברצף.

קיים אבדן כושר עבודה בשמירת הריון כאשר ישנן פוליסות המחריגות אי כושר הקשור בשמירת הריון ולכן יש לבחון את תנאי הפוליסה הספציפית.

בחופשת לידה עצם החופשה אינו בגדר אי כושר אולם אם נכנסים לאי כושר בחופשת הלידה וקיים רצף ביטוחי ניתן להגיש תביעה בגין אירוע אי כושר אשר קרה בחופשת הלידה.

אם קיימת לעקרת הבית פוליסה המכסה אבדן כושר עבודה ניתן לתבוע אבדן כושר עבודה כאשר התנאים דורשים אי כושר בביצוע עבודות הבית. במקביל ניתן להגיש תביעה לגמלת נכות בביטוח לאומי כאשר גם שם נבחן האי כושר כעקרת בית.

כן, פגיעה נפשית המביאה לאי כושר עבודה מכוסה כמו כל פגיעה אחרת בהתאם לתנאי הפוליסה ומקנה אבדן כושר עבודה.

בהיבט הכיסויים הביטוחים לאובדן כושר עבודה קיימים יתרונות משמעותיים לביטוח מנהלים. נציין כי לעיתים לקרן הפנסיה יתרונות על ביטוח המנהלים בסוגיות אחרות כמו דמי ניהול מופחתים, חיסכון רב יותר וכו' ואין מטרת אמירה זו להשוות ביניהם בשאר הסוגיות. כמו כן קיימת אפשרות להצטרף לקרן פנסיה ולרכוש בנוסף ביטוח אבדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים/ביטוח חיים וליהנות מהיתרונות של שני אפיקים אלה במקביל. אין באמירה זו משום תחליף לייעוץ ביטוחי אשר רצוי לקבלו מיועץ ביטוח מוסמך אשר יבחן כל מקרה לגופו.

בהתאם לתנאי הפוליסה התקנית שהייה בחו"ל מעל ל 3 חודשים ברצף מפסיקה את הזכאות לפיצוי החודשי באבדן כושר עבודה.

לאחר השתלת כליה קיימת תקופה ודאית של אי כושר עבודה ולאחר מכן תקופת אי הכושר ושיעורו תקבע על פי המצב הרפואי היציב שנותר לאחר השתלת הכליה. יש לבחון את סוגי הפוליסה והכיסויים אשר ברשותך למיצוי הזכויות.

לאחר מחלת הסרטן קיימת תקופה ודאית של אי כושר עבודה ולאחר מכן תקופת אי הכושר ושיעורו תקבע על פי המצב הרפואי היציב שנותר לאחר המחלה. יש לבחון את סוגי הפוליסה והכיסויים אשר ברשותך למיצוי הזכויות.

תסמונת התעלה הקרפלית יכולה להקנות פיצוי לאבדן כושר עבודה בעקר לאנשים העובדים בתחום ההייטק ו/או כאלה העושים שימוש יום יומי ממושך במחשבים ובמקלדת ותלוי גם בסוג הפוליסה וחומרת המצב הרפואי, כאשר פוליסה מקצועית ועיסוקית מעלות באפן ניכר את הסיכוי לקבלת פיצוי חודשי.

כן, קיימת התיישנות של 3 שנים אולם מכיוון שמדובר בעילה מתחדשת ניתן לתבוע גם בחלוף 3 שנים מתחילת האי כושר , לתקופה של 3 שנים לאחור. לדוגמא – אם אי הכושר החל לפני 5 שנים ולא הוגשה תביעה ניתן להגיש תביעה כיום, בגין התקופה של 3 שנים אחורה ולעתיד ( כלומר בפועל מתיישנות רק השנתיים הראשונות ).