במקרה שלפנינו, אדם בוטח בידי חברת הביטוח, שהיא הנתבעת כאן, בפוליסה שכללה, בין היתר, ביטוח אובדן כושר עבודה. בשנת 2005 התגלתה אצלו שחמת כבד וסרטן. בעקבות זאת, הוא עבר ניתוח השתלת כבד שהציל את חייו. התובע פנה אל חברת הביטוח וטען כי איבד את כושר עבודתו, גם מסיבות רפואיות פיזיולוגיות וגם עקב מצב נפשי קשה, אליו נקלע לאחר ההשתלה. בנוסף, סבל התובע מתופעות לוואי חמורות שנגרמו מטיפול תרופתי הכוללות אוסטאופורוזיס, סוכרת, פסוריאזיס ותסמונת מטאבולית.
תביעתו התקבלה על ידי חברת הביטוח והוא החל לקבל את תשלומי התגמולים.
לאחר כחמש שנים, הודיעה חברת הביטוח לתובע כי היא מפסיקה את התשלומים ואף שומרת לה זכות לדרוש את השבתם של כל הכספים שהועברו אליו עד לתאריך זה.,
טיעוני הצדדים
לטענת חברת הביטוח, התברר לה כי מצבו של התובע אינו עונה על הגדרת אובדן מוחלט או אפילו חלקי של כושר עבודה. חברת הביטוח טענה כי התברר לה שהתובע עובד באופן פעיל ואף עבד במשך התקופה שבה שולמו לו תגמולי הביטוח.
לפיכך, כך לפי חברת הביטוח, לא רק שאין בסיס להמשיך בתשלומים לפי הפוליסה, אלא שעל התובע להחזיר לה את כל הסכומים ששולמו לו על סמך הטעיה מצדו.
שותפו של התובע, שהפך ליריבו על רקע סכסוך עסקי, סיפק לחברת הביטוח מידע לפיו התובע כשיר לעבודה ואף עובד בפועל.
בעקבות קבלת מידע זה, שכרה חברת הביטוח חוקרים פרטיים שעקבו אחרי התובע ואספו מידע אודותיו. על סמך מידע שנאסף בחקירה טענה חברת הביטוח כי התובע הפך לבעל מרפאה לטיפול בפסוריאזיס בים המלח או לכל הפחות מתפקד במרפאה זו כעובד מן המניין באופן המצדיק את שלילת זכאותו לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה שלו.
לטענת התובע, תוצאות החקירה נובעות ממניפולציה של החוקר. הוא אינו נוהג לרדת לים המלח באופן קבוע, והגיע לשם באותו היום רק משום שהחוקר ביקש לתאם עמו פגישה.
התובע טען כי הוא תפקד כמשקיע ויועץ בעסק בתחום התיירות, תחום שאינו קשור למקצועו כמנהל בית מלון, המקצוע שמצויין בפוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה שלו. במסגרת האינטראקציה שלו עם החברה הנ"ל, הוא דאג לשבץ את אשתו בעבודה במסגרתה על מנת שלבני הזוג תהיה הכנסה קבועה בזמן שהוא עצמו לא יוכל לעבוד.
הכרעת בית המשפט
אמנם נראה כי לתובע יש הכנסות מנכסים שבבעלותו, אך האם ניתן לומר כי הוא עובד? לפי בית המשפט, מדובר כאן בהבחנה ראשונית בין מי שמפיק את הכנסתו מייחוד זמנו, מרצו וכישוריו לפעילות מוגדרת ובין מי שמפיק הכנסה מפירות הונו. חברת הביטוח ביטחה כושר עבודה קונקרטי ולא מופשט. כלומר, חברת הביטוח ביטחה אדם בריא שעיסוקו הספציפי היה ניהול בית מלון.
על מנת להגדיר אדם כעובד, על הפעילויות המייחסים לו לתפוס מקום מרכזי בחייו מבחינת היקפן ומשמעותן הכלכלית. את זאת לא הצליחה חקירת חברת הביטוח להוכיח. להיפך, החקירה הראתה כי לתובע אין שגרת יום ופעילות מרכזית הממלאת את חייו.
מאז השתלת הכבד, מצבו הנפשי של התובע הנו רע. בית המשפט נחשף במהלך הדיונים להתנהגות בלתי תקינה של התובע שכללה כעס, בכי, סערת רגשות וקושי ממשי בתפקוד תקין. בית המשפט סבר כי אין מדובר בהעמדת פנים, כפי שטענה חברת הביטוח. הוא שוכנע כי התובע אינו עובד בצורה סדירה ואינו מסוגל לעבוד כמנהל מלון, כפי שעשה לפני הניתוח וההרעה במצבו הבריאותי, ואף לא בתפקיד דומה לזה. לפיכך, מצא בית המשפט כי התובע איבד את כושר עבודתו לפי הגדרת פוליסת הביטוח וכי הוא זכאי לתגמולים למן היום שבו עבר את השתלת הכבד. מצבו לא השתנה ותביעתו התקבלה.
